Vorgeburtliche Operationen und Fetalchirurgie beim Fraser Syndrom

Was ist CHAOS? Warum ist es lebensbedrohlich?

CHAOS steht für ein Fehlbildungsmuster, bei dem die oberen Atemwege des ungeborenen Kindes vollständig oder nahezu vollständig verschlossen sind. Beim Fraser-Syndrom ist die häufigste Ursache eine Larynxatresie (vollständiger Verschluss des Kehlkopfes) oder eine Trachealatresie (Verschluss der Luftröhre). Das Fraser-Syndrom ist eine der am besten dokumentierten genetischen Ursachen von CHAOS mit klar identifizierter Grundlage (FRAS1, FREM2, GRIP1) (D'Eufemia et al., 2016).

Was das im Körper des ungeborenen Kindes bewirkt, folgt einer physikalischen Kettenreaktion: Die fetale Lungenflüssigkeit, die normalerweise in die Fruchthöhle abfließt, kann nicht entweichen. Die Lungen blähen sich massiv auf. Das Zwerchfell wird nach unten gedrückt. Das Herz wird komprimiert und verdrängt. In schweren Fällen entwickelt sich ein Hydrops fetalis — ein generalisiertes Ödem (Flüssigkeitsansammlung im gesamten Körper), das ein lebensbedrohliches Zeichen ist.

Ohne Intervention beträgt die Sterblichkeit nahezu 100 %. Ashraf et al. (2020) beschreiben CHAOS als "a rare and fatal condition if no perinatal intervention is done". Das ist keine Prognose, die man verstecken sollte — aber sie ist auch keine endgültige Aussage, denn Intervention ist möglich.

CHAOS ist insgesamt sehr selten und tritt nicht bei allen Kindern mit Fraser-Syndrom auf. Exakte Inzidenzdaten sind aufgrund der extremen Seltenheit und der kleinen Fallzahlen nicht zuverlässig verfügbar. Wie häufig genau CHAOS beim Fraser-Syndrom vorkommt, ist in der Literatur nicht exakt quantifiziert — die Erkrankung ist dafür zu selten und die Fallzahlen zu klein.

Wie wird CHAOS in der Schwangerschaft erkannt?

Die Voraussetzung für jede Intervention ist eine frühzeitige Diagnose. CHAOS kann ab etwa der 16. Schwangerschaftswoche im Ultraschall erkennbar sein — die typische Diagnose erfolgt beim Organscreening (Feindiagnostik) zwischen der 18. und 24. Schwangerschaftswoche.

Typische Ultraschall-Befunde bei CHAOS

Bei gleichzeitigem Verdacht auf Nierenagenesie (fehlende Nieren) und CHAOS besteht ein erhöhter Verdacht auf Fraser-Syndrom (Ashraf et al., 2020).

Fetale MRT als Ergänzung

Neben dem Ultraschall kann eine fetale MRT (Magnetresonanztomographie des ungeborenen Kindes) wichtige Zusatzinformationen liefern — insbesondere zur genauen Lokalisation der Atemwegsobstruktion. In ca. 90 % der Fälle lässt sich das Obstruktionsniveau damit bestimmen (Mong et al., 2008). Das ist für die Planung der EXIT-Procedure oder einer fetoskopischen Intervention entscheidend: Unterschied zwischen Kehlkopf- und Luftröhrenverschluss beeinflusst die Operationsstrategie.

Genetische Diagnostik

Wenn CHAOS pränatal diagnostiziert wird und der Verdacht auf Fraser-Syndrom besteht, sollte eine Amniozentese (Fruchtwasseruntersuchung) mit gezielter Sequenzierung der Gene FRAS1, FREM2 und GRIP1 angeboten werden. Das bestätigt die Diagnose und ist auch für die genetische Beratung der Familie wichtig: Bei autosomal-rezessivem Erbgang besteht bei einer weiteren Schwangerschaft ein Wiederholungsrisiko von 25 %.

Die EXIT-Procedure: Was ist das, und wie läuft sie ab?

EXIT steht für "Ex Utero Intrapartum Treatment" — auf Deutsch: Behandlung außerhalb der Gebärmutter, aber noch innerhalb des Geburtsvorgangs. Die EXIT-Procedure ist das derzeit einzig etablierte Verfahren, um einem Neugeborenen mit CHAOS eine Überlebenschance zu geben.

Das Grundprinzip: Das Kind wird bei einem Kaiserschnitt nur teilweise entbunden — Kopf, Hals und Oberkörper kommen heraus, der Rest des Körpers verbleibt in der Gebärmutter. Solange die Nabelschnur intakt ist, wird das Kind weiterhin über die Plazenta mit Sauerstoff versorgt. In diesem Zeitfenster — in der Regel bis zu 90 Minuten — hat das medizinische Team Zeit, den Atemweg zu sichern, bevor die Nabelschnur abgeklemmt wird.

Was bei der EXIT-Procedure im Operationssaal passiert

Die EXIT-Procedure ist kein normaler Kaiserschnitt. Sie erfordert ein spezielles Anästhesieverfahren mit gasförmigen Narkosemitteln (volatilen Inhalationsanästhetika) — die Gebärmutter muss entspannt bleiben, damit die Plazentadurchblutung aufrechterhalten wird. Eine reine Spinalanästhesie ist dafür nicht ausreichend. Im OP-Saal steht ein großes interdisziplinäres Team bereit:

• Geburtshelfer und geburtshilflicher Anästhesist (für die Mutter)
• Neonatologe, pädiatrischer HNO-Arzt und Kinderchirurg (für das Kind)
• Neonataler Anästhesist, OP-Team
• Ggf. ECMO-Team (Extrakorporale Membranoxygenierung — maschinelle Unterstützung von Herz und Lunge im äußersten Notfall)

Während das Kind hängt, versucht der HNO-Arzt, einen Atemweg zu sichern — durch direkte Laryngoskopie (Einblick in den Kehlkopf), Intubation (Beatmungsschlauch in die Luftröhre) oder, wenn das nicht möglich ist, durch eine Notfall-Tracheotomie (Luftröhrenschnitt). Erst wenn der Atemweg gesichert ist und das Kind beatmet werden kann, wird die Nabelschnur abgeklemmt.

Die EXIT-Procedure ist ein Eingriff mit erhöhtem Risiko — auch für die Mutter. Der Blutverlust ist deutlich höher als bei einem normalen Kaiserschnitt, und das Infektionsrisiko ist erhöht (De Jong & Fordham, 2024). Das ist kein Argument gegen die Entscheidung für EXIT — aber es muss ehrlich besprochen werden.

Fetoskopische Intervention bei CHAOS — Prof. Kohl und das DZFT Mannheim

Neben der EXIT-Procedure gibt es für bestimmte Fälle eine weitere Option: den Eingriff vor der Geburt, direkt am ungeborenen Kind. Diese fetoskopische Trachealdekompression wurde von Prof. Dr. Thomas Kohl entwickelt und erstmals 2004 erfolgreich bei einem Kind mit Fraser-Syndrom und CHAOS eingesetzt — dem weltweit ersten dokumentierten Fall dieser Art, publiziert 2006 (Kohl et al., 2006).

Was beim ersten Fall geschah (2004)

Im Jahr 2004 entwickelte ein Fötus mit Fraser-Syndrom, Larynxatresie und CHAOS in der 19. Schwangerschaftswoche (19+5) einen schweren Hydrops fetalis. Das war für das Kind lebensbedrohlich. Prof. Kohl und sein Team an der Universitätsklinik Bonn — wo das DZFT damals angesiedelt war — führten eine perkutane (durch die Bauchdecke der Mutter) Fetoskopie durch — eine minimal-invasive Operation unter Ultraschallkontrolle, mit winzigen Instrumenten von 3 mm Durchmesser. Ziel: die verschlossene Trachea zu eröffnen und die gestaute Flüssigkeit abfließen zu lassen.

Das Ergebnis war beeindruckend: Die fetoplazentare Durchblutung normalisierte sich innerhalb von Stunden. Die Lungen-Herz-Größenverhältnisse normalisierten sich innerhalb von Tagen. Der Hydrops bildete sich innerhalb von drei Wochen vollständig zurück. Bei 28+2 Schwangerschaftswochen kam es zu einem vorzeitigen Blasensprung — das Kind wurde an der Universitätsklinik Bonn per Notfall-EXIT entbunden, konnte mit niedrigen Drücken beatmet werden und wurde nach 18 Tagen von der Beatmung entwöhnt (Kohl et al., 2006).

In einer Weiterentwicklung dieser Technik führte Kohl 2009 erstmals eine fetoskopische Laser-Dekompression über nur einen einzigen Trokar (ein röhrenförmiges Instrument, das als Arbeitskanal durch die Bauchdecke eingeführt wird) durch — ein weiterer Fortschritt in der Miniaturisierung dieser Eingriffe (Kohl et al., 2009).

Diese Eingriffe sind nicht überall verfügbar und gelten als hochspezialisiert und experimentell. Sie kommen in Frage, wenn ein Hydrops vorliegt und die Exit-Procedure allein aufgrund des schlechten Zustands des Kindes eine geringere Überlebenschance bieten würde. Die Logik: Wenn der Hydrops sich vor der Geburt zurückbildet, verbessert das die Ausgangslage für die spätere EXIT-Procedure erheblich.

Prof. Dr. Thomas Kohl und das DZFT Mannheim

Prof. Dr. Thomas Kohl leitet heute das Deutsche Zentrum für Fetalchirurgie & Minimal-invasive Therapie (DZFT) an der Universitätsmedizin Mannheim. Das DZFT war ursprünglich an der Universitätsklinik Bonn angesiedelt, wo auch der weltweit erste Fall 2004 behandelt wurde. Prof. Kohl gehört zu den Pionieren der minimal-invasiven Fetalchirurgie in Deutschland. Das DZFT ist eines der erfahrensten Zentren für fetale Atemwegsinterventionen in Deutschland (Kohl, 2022).

Überlebenschancen bei CHAOS und EXIT: Was die Daten zeigen

Die Datenlage ist aufgrund der extremen Seltenheit von CHAOS begrenzt — es gibt keine randomisierten Studien und keine großen Kohorten. Was vorliegt, sind Fallserien und Fallberichte. Dennoch lässt sich eine wichtige Aussage treffen:

Der wichtigste Prognosefaktor ist der Hydrops fetalis. Wenn ein Hydrops vorhanden ist, verschlechtert das die Ausgangslage erheblich. Wenn der Hydrops sich — spontan oder nach fetoskopischer Intervention — zurückbildet, steigt die Überlebenschance beim EXIT deutlich an. Nolan et al. (2019) berichten in einer Serie von 15 CHAOS-Fällen, dass die Mortalität trotz Intervention hoch bleibt — was zeigt, dass auch optimale Versorgung keine Garantie ist.

Diese Zahlen sind mit Vorsicht zu lesen: Die Fallzahlen sind klein, die Selektion von Fällen beeinflusst die Ergebnisse, und die Langzeitoutcomes nach EXIT bei Fraser-Syndrom sind in der Literatur nicht systematisch dokumentiert. Was sich sagen lässt: Intervention ist möglich, sinnvoll und kann Leben retten — aber sie ist keine Garantie.

Welche Optionen haben Eltern bei CHAOS-Diagnose?

Wenn CHAOS pränatal diagnostiziert wird, stehen Eltern vor einer der schwierigsten Situationen, die eine Schwangerschaft mit sich bringen kann. Die meisten haben noch nie von Fraser-Syndrom oder CHAOS gehört — und stehen plötzlich vor Entscheidungen, die das Leben ihres Kindes betreffen.

Folgende Optionen werden in der Regel besprochen:

• Geplante EXIT-Procedure an einem hochspezialisierten Perinatalzentrum: Höchste Chance auf Überleben bei kompletter Larynxatresie. Erfordert frühzeitige Verlegung und intensive Vorbereitung.
• Postnatale Tracheotomie (sofortiger Luftröhrenschnitt nach Kaiserschnitt): Nur bei partieller Obstruktion eine Option — bei kompletter Larynxatresie reicht sie nicht aus.
• Fetoskopische Intervention vor der Geburt: Nur an wenigen Zentren verfügbar, nur bei bestimmten Konstellationen sinnvoll. Kann EXIT-Prognose verbessern.
• Palliatives Vorgehen: Begleitung der Schwangerschaft ohne kuratives Ziel. Das Kind wird geboren und stirbt friedlich, begleitet von seinen Eltern. Perinatal Palliative Care-Teams unterstützen Familien in dieser Entscheidung.
• Beendigung der Schwangerschaft: In Deutschland bei einer medizinischen Indikation auch nach der 12. Woche möglich. Eine Entscheidung, die von außen nicht beurteilt werden kann.

Es gibt keine richtige oder falsche Entscheidung. Was zählt, ist eine ehrliche, nicht-direktive Beratung durch ein erfahrenes multidisziplinäres Team — und ausreichend Zeit, um als Familie entscheiden zu können.

Wichtig ist auch: Ob eine kurative Behandlung sinnvoll ist, hängt nicht nur von CHAOS ab. Wenn das Kind zusätzlich auf beiden Seiten keine Nieren hat (bilaterale — beidseitige — Nierenagenesie), ist die Langzeitprognose unabhängig von CHAOS sehr ungünstig. Das Gesamtbild der Fehlbildungen muss in die Entscheidung einbezogen werden.

Versorgung in Deutschland

EXIT-Procedures und fetale Atemwegsoperationen sind hochspezialisierte Eingriffe. In Deutschland sind sie nur an wenigen Perinatalzentren verfügbar.

Dokumentierte Expertise: DZFT Mannheim

Das Deutsche Zentrum für Fetalchirurgie & Minimal-invasive Therapie (DZFT) an der Universitätsmedizin Mannheim ist das in der Literatur am besten dokumentierte deutsche Zentrum für fetale Atemwegseingriffe bei CHAOS. Die Pioniertätigkeit von Prof. Dr. Thomas Kohl bei Fraser-Syndrom + CHAOS ist durch Publikationen belegt. Eine direkte Kontaktaufnahme mit dem DZFT ist empfehlenswert, wenn CHAOS pränatal diagnostiziert wurde — auch für eine Zweitmeinung.

Weitere Perinatalzentren

Weitere Universitätskliniken mit Perinatalzentrum Level I und Fetalmedizin-Schwerpunkt können EXIT-Procedures durchführen oder in der Planung unterstützen. Dazu gehören u. a. Universitätskliniken mit Fetalmedizin-Abteilungen (UKE Hamburg, Charité Berlin, UKGM Giessen-Marburg, Universitätsklinikum Bonn). Eine vollständige, aktuelle Liste EXIT-fähiger Zentren in Deutschland liegt öffentlich nicht vor — der behandelnde Geburtshelfer oder das Pränataldiagnostik-Zentrum kann bei der Verlegungsplanung helfen.

Wie der Versorgungsweg aussieht

Wenn der Verdacht auf CHAOS im Rahmen der Schwangerenvorsorge entsteht, ist das in der Regel der Startpunkt für einen strukturierten Verlegungspfad:

1. Überweisung an ein Pränataldiagnostik-Zentrum zur Feindiagnostik (Feinultraschall, fetale MRT)
2. Genetische Diagnostik (Amniozentese mit FRAS1/FREM2/GRIP1-Sequenzierung)
3. Interdisziplinäre Fallkonferenz: Geburtshelfer, Neonatologe, Kinderchirurg, HNO, Genetiker
4. Elternberatung mit Besprechung aller Optionen
5. Rechtzeitige Verlegung an ein EXIT-fähiges Zentrum (möglichst vor der 34. Schwangerschaftswoche)
6. Geplante EXIT-Procedure (in der Regel 34. bis 37. Schwangerschaftswoche, bei Komplikationen früher)
7. Postnatales Management: Neonatale Intensivstation, Tracheostoma-Versorgung, weitere Operationen

Unterstützung für Eltern

• BFVEK — Bundesverband für Familien mit pränatal erkrankten Kindern: Ansprechpartner für Familien in genau dieser Situation — BFVEK (bfvek.de)
• ACHSE e. V. — Allianz Chronischer Seltener Erkrankungen: Lotsenservice für Familien mit seltenen Erkrankungen — ACHSE e. V. (achse-online.de)
• Perinatal Palliative Care: An großen Perinatalzentren gibt es spezialisierte Teams, die Familien bei einer palliativen Entscheidung begleiten — einfühlsam und ohne Wertung

Langzeitausblick nach EXIT

Wenn ein Kind eine EXIT-Procedure überlebt, beginnt eine neue Phase — die nicht weniger komplex ist. Was Eltern wissen sollten:

• Tracheostoma: Bei kompletter Larynxatresie ist ein dauerhaftes Tracheostoma (Luftröhrenöffnung durch die Halsdecke) häufig — zumindest zunächst. Weitere HNO-chirurgische Eingriffe zur Larynxrekonstruktion (operative Wiederherstellung des Kehlkopfes) können angestrebt werden.
• Weitere Operationen: Das Tracheostoma erfordert regelmäßige Pflege und ggf. Anpassung. Parallel laufen weitere Operationen für die anderen Fraser-Syndrom-Fehlbildungen (Augenlider, Hände, Nieren).
• Frühförderung und Rehabilitation: Je nach Dauer der perinatalen Sauerstoffminderversorgung kann die neurologische Entwicklung beeinflusst sein. Frühförderung, Physiotherapie, Logopädie und Ergotherapie sind meist frühzeitig zu organisieren.
• Langzeitdaten: Systematische Langzeitdaten speziell für Kinder mit Fraser-Syndrom nach EXIT existieren nicht — die Fallzahlen sind zu klein. Was berichtet wird, sind individuelle Verläufe.

Eltern von Kindern, die nach einer EXIT-Procedure leben, sind Pioniere — für sich und ihre Kinder. Es gibt wenige, die denselben Weg gegangen sind. Deshalb ist der Austausch mit anderen betroffenen Familien, wenn er möglich ist, oft wertvoller als jede Statistik.

Quellen

Fraser-Syndrom und CHAOS

• Ashraf, A., Abdelrahman, A. M., Senna, A., & Alsaad, F. (2020). Congenital high airway obstruction syndrome (CHAOS): No intervention, no survival — A case report and literature review. Case Reports in Radiology, 2020, Article 1036073. https://doi.org/10.1155/2020/1036073
• D'Eufemia, M. D., Cianci, S., Di Meglio, F., Di Meglio, L., Di Meglio, L., Vitale, S. G., Laganà, A. S., Chiofato, B., Rapisarda, A. M. C., Padula, F., La Rosa, V., Coco, C., & Vascone, C. (2016). Congenital high airway obstruction syndrome (CHAOS): Discussing the role and limits of prenatal diagnosis starting from a single-center case series. Journal of Prenatal Medicine, 10(1–2), 4–7. https://doi.org/10.11138/jpm/2016.10.1.004
• Nolan, H. R., Gurria, J., Peiro, J. L., Tabbah, S., Diaz-Primera, R., Polzin, W., Habli, M., & Lim, F. Y. (2019). Congenital high airway obstruction syndrome (CHAOS): Natural history, prenatal management strategies, and outcomes at a single comprehensive fetal center. Journal of Pediatric Surgery, 54(6), 1153–1158. https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2019.02.034
• Lim, F. Y., Crombleholme, T. M., Hedrick, H. L., Flake, A. W., Johnson, M. P., Howell, L. J., & Adzick, N. S. (2003). Congenital high airway obstruction syndrome: Natural history and management. Journal of Pediatric Surgery, 38(6), 940–945. https://doi.org/10.1016/s0022-3468(03)00128-3

Fetoskopische Intervention und EXIT — Prof. Kohl / DZFT Mannheim

• Kohl, T., Hering, R., Bauriedel, G., Van de Vondel, P., Heep, A., Keiner, S., Müller, A., Franz, A., Bartmann, P., & Gembruch, U. (2006). Fetoscopic and ultrasound-guided decompression of the fetal trachea in a human fetus with Fraser syndrome and congenital high airway obstruction syndrome (CHAOS) from laryngeal atresia. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 27(1), 84–88. https://doi.org/10.1002/uog.1974
• Kohl, T., Van de Vondel, P., Stressig, R., Wartenberg, H. C., Heep, A., Keiner, S., Müller, A., Franz, A., Fröhlich, S., Willinek, W., & Gembruch, U. (2009). Percutaneous fetoscopic laser decompression of congenital high airway obstruction syndrome (CHAOS) from laryngeal atresia via a single trocar — current technical constraints and potential solutions for future interventions. Fetal Diagnosis and Therapy, 25(1), 67–71. https://doi.org/10.1159/000200017
• Kohl, T. (2022). Lifesaving treatments for the tiniest patients — A narrative description of old and new minimally invasive approaches in the arena of fetal surgery. Children, 10(1), 67. https://doi.org/10.3390/children10010067

EXIT-Procedure allgemein

• De Jong, R., & Fordham, T. (2024). Ex utero intrapartum treatment (EXIT) procedure. In StatPearls. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK604209/

Pränatale Diagnostik bei CHAOS

• Mong, A., Johnson, A. M., Kramer, S. S., Coleman, B. G., Hedrick, H. L., Kreiger, P., Flake, A., Johnson, M., Wilson, R. D., Adzick, N. S., & Jaramillo, D. (2008). Congenital high airway obstruction syndrome: MR/US findings, effect on management, and outcome. Pediatric Radiology, 38(11), 1171–1179. https://doi.org/10.1007/s00247-008-0962-2